Recueil de consentement pour la vaccination en officine

J’atteste avoir reçu les informations concernant la vaccination (type de vaccin à préciser), notamment sur les bénéfices et les risques liés à la vaccination tels que mentionnés dans la notice des vaccins, par mon pharmacien.
J’ai compris l’ensemble de ces informations et j’autorise MON PHARMACIEN à me vacciner.
J’ai compris qu’à l’issue de la vaccination, le pharmacien me délivrera une attestation afin que je puisse la présenter à mes médecins, notamment mon médecin traitant.
J’accepte que mon pharmacien transmette directement à mon médecin traitant, les données concernant ma vaccination via mon Dossier Médical Partagé ou mon Carnet de Vaccination Electronique si j’en possède un, ou par messagerie sécurisée si mon médecin et mon pharmacien sont équipés.
Dans la négative, je m’engage à informer moi-même mon médecin traitant.